Ako zmeniť lekára | Lekár Jarovce

ODSTÚPENIE OD DOHODY O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI

Dolupodpísaný/á

Meno

Priezvisko:

Rodné číslo:

Bytom:

v súlade s § 12 ods. 10 zákona č.576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Odstupujem

týmto od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s poskytovateľom predpisov

Meno doterajšieho lekára:

Adresa doterajšieho lekára:

Dňa: Podpis poistenca

ŽIADOSŤ O ODOVZDANIE ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE
(z dôvodu uzatvorenia dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti)

Dolupodpísaná

MUDr. Daniela Rozembergová, MPH, Ambulancia všeobecného lekára, EMAMED s.r.o., Mandľová 42, 851 10 Bratislava

v súlade s § 23 ods. 1 zákona č.576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

dovoľujem si Vás požiadať o odovzdanie zdravotnej dokumentácie (alebo jej rovnopisu) poistenca

Meno

Priezvisko:

Rodné číslo:

Bytom:

nakoľko poistenec prejavil záujem uzatvoriť s našim zdravotníckym zariadením dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Súčasne Vás týmto prosíme o vyradenie poistenca z Vašej kapitačnej evidencie. Prosíme o zápis o vyradení pacienta z Vašej evidencie do zdravotnej dokumentácie.

Dňa: Podpis poskytovateľa

Ďakujem

V Bratislave dňa:

MUDr. Daniela Rozembergová, MPH